Mes coordonnées

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Téléphone Fixe
Portable

La Famille

Nombre de personnes vivant au foyer
Monsieur
Age

Madame
Age

Nombre d'enfants
Ages

Quelqu’un de la famille souffre t-il de maladie pouvant être en rapport avec les animaux type asthme, allergie OuiNon

Si oui, lesquelles

Les membres de la famille sont-ils tous d’accord pour adopter un lévrier OuiNon

Si non, pourquoi

Votre lieu de vie : où vivez-vous ?
à la campagne en ville en banlieue
en maison en appartement
autre (précisez)

Avez-vous un jardin OuiNon
Superficie

Le jardin est-il clôturé OuiNon
Hauteur de la clôture
Hauteur du portail

Les animaux de la maison

Avez-vous des animaux de compagnie OuiNon
Lesquels
De quel âge
Sont-ils stérilisés OuiNon
Vaccinés OuiNon
Identifiés OuiNon
Lesquels sont stérilisés
Depuis combien de temps les avez-vous

Souhaitez accueillir

Mâle ou femelle
Quel âge maximum

Avez-vous la possibilité d’isoler vos animaux OuiNon
Est-ce que toute la famille est d’accord pour faire famille d’accueil OuiNon
Si non qui est en désaccord

Qui va s’occuper de l’animal
Combien d’heures par jour le lévrier restera t-il seul
Combien de promenades par jour envisagez-vous
Durée totale des promenades
Est-ce qu’une adoption est envisageable OuiNon
Si votre demande est acceptée quand pourrez-vous accueillir le lévrier

Lévriers du Sud prendra en charge les éventuels frais vétérinaires.
Aucun dédommagement ne sera accordé pour l’hébergement du lévrier.
Si ce lévrier s’échappe l’association ne saurait être tenu responsable des dégâts qu’il pourrait commettre et de tous accidents qu’il pourrait en résulter.
L’Association ne saurait être tenu responsable des dégradations commises éventuellement par le lévrier qu’elles soient dans l’habitation ou dans la voiture.
L’assurance de la famille d’accueil sera la couverture du lévrier.

Je soussigné, certifie sur l’honneur que les informations transmises sur ce formulaire sont exactes.
Certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions d’accueil et les approuver.
Fait à ,
le

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