Formulaire famille d’accueil Mes coordonnées Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Adresse (obligatoire) Email (obligatoire) Téléphone Fixe Portable La Famille Nombre de personnes vivant au foyer Monsieur Age Madame Age Nombre d'enfants Ages Quelqu’un de la famille souffre t-il de maladie pouvant être en rapport avec les animaux type asthme, allergie OuiNon Si oui, lesquelles Les membres de la famille sont-ils tous d’accord pour adopter un lévrier OuiNon Si non, pourquoi Votre lieu de vie : où vivez-vous ? à la campagneen villeen banlieue en maisonen appartement autre (précisez) Avez-vous un jardin OuiNon Superficie Le jardin est-il clôturé OuiNon Hauteur de la clôture Hauteur du portail Les animaux de la maison Avez-vous des animaux de compagnie OuiNon Lesquels De quel âge Sont-ils stérilisés OuiNon Vaccinés OuiNon Identifiés OuiNon Lesquels sont stérilisés Depuis combien de temps les avez-vous Souhaitez accueillir Mâle ou femelle Quel âge maximum Avez-vous la possibilité d’isoler vos animaux OuiNon Est-ce que toute la famille est d’accord pour faire famille d’accueil OuiNon Si non qui est en désaccord Qui va s’occuper de l’animal Combien d’heures par jour le lévrier restera t-il seul Combien de promenades par jour envisagez-vous Durée totale des promenades Est-ce qu’une adoption est envisageable OuiNon Si votre demande est acceptée quand pourrez-vous accueillir le lévrier Lévriers du Sud prendra en charge les éventuels frais vétérinaires. Aucun dédommagement ne sera accordé pour l’hébergement du lévrier. Si ce lévrier s’échappe l’association ne saurait être tenu responsable des dégâts qu’il pourrait commettre et de tous accidents qu’il pourrait en résulter. L’Association ne saurait être tenu responsable des dégradations commises éventuellement par le lévrier qu’elles soient dans l’habitation ou dans la voiture. L’assurance de la famille d’accueil sera la couverture du lévrier. Je soussigné, certifie sur l’honneur que les informations transmises sur ce formulaire sont exactes. Certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions d’accueil et les approuver. Fait à , le Δ