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Formulaire d'adoption
Formulaire famille d'accueil

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Formulaire famille d’accueil

    Mes coordonnées

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    Adresse (obligatoire)

    Email (obligatoire)
    Téléphone Fixe
    Portable

    La Famille

    Nombre de personnes vivant au foyer
    Monsieur
    Age

    Madame
    Age

    Nombre d'enfants
    Ages

    Quelqu’un de la famille souffre t-il de maladie pouvant être en rapport avec les animaux type asthme, allergie OuiNon

    Si oui, lesquelles

    Les membres de la famille sont-ils tous d’accord pour adopter un lévrier OuiNon

    Si non, pourquoi

    Votre lieu de vie : où vivez-vous ?
    à la campagne en ville en banlieue
    en maison en appartement
    autre (précisez)

    Avez-vous un jardin OuiNon
    Superficie

    Le jardin est-il clôturé OuiNon
    Hauteur de la clôture
    Hauteur du portail

    Les animaux de la maison

    Avez-vous des animaux de compagnie OuiNon
    Lesquels
    De quel âge
    Sont-ils stérilisés OuiNon
    Vaccinés OuiNon
    Identifiés OuiNon
    Lesquels sont stérilisés
    Depuis combien de temps les avez-vous

    Souhaitez accueillir

    Mâle ou femelle
    Quel âge maximum

    Avez-vous la possibilité d’isoler vos animaux OuiNon
    Est-ce que toute la famille est d’accord pour faire famille d’accueil OuiNon
    Si non qui est en désaccord

    Qui va s’occuper de l’animal
    Combien d’heures par jour le lévrier restera t-il seul
    Combien de promenades par jour envisagez-vous
    Durée totale des promenades
    Est-ce qu’une adoption est envisageable OuiNon
    Si votre demande est acceptée quand pourrez-vous accueillir le lévrier

    Lévriers du Sud prendra en charge les éventuels frais vétérinaires.
    Aucun dédommagement ne sera accordé pour l’hébergement du lévrier.
    Si ce lévrier s’échappe l’association ne saurait être tenu responsable des dégâts qu’il pourrait commettre et de tous accidents qu’il pourrait en résulter.
    L’Association ne saurait être tenu responsable des dégradations commises éventuellement par le lévrier qu’elles soient dans l’habitation ou dans la voiture.
    L’assurance de la famille d’accueil sera la couverture du lévrier.

    Je soussigné, certifie sur l’honneur que les informations transmises sur ce formulaire sont exactes.
    Certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions d’accueil et les approuver.
    Fait à ,
    le

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